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(BILIARY TRACT DISORDERS, GALLBLADDER
DISORDERS
AND GALLSTONE PANCREATITIS)
Por los doctores Young Choi y William
B. Silverman*
División de Gastroenterología y Hepatología
Hospitales y Clínicas de la Universidad de Iowa, Iowa City, Iowa
¿Qué son los cálculos
biliares?
Los cálculos biliares son recolecciones de colesterol, pigmento biliar
o una combinación de ambos, que pueden formarse en la vesícula
biliar o dentro de los conductos biliares del hígado. En Estados
Unidos, el tipo más común de cálculos biliares es producto
del colesterol. Los cálculos de colesterol se forman debido a un
desequilibrio en la producción de colesterol o en la secreción
de bilis. Los cálculos pigmentarios se componen fundamentalmente
de bilirrubina, que es una sustancia química producida como resultado
de la descomposición normal de los glóbulos rojos. Los cálculos
por bilirrubina son más comunes en Asia y África, y se presentan
en enfermedades que afectan a los glóbulos rojos, como la anemia falciforme.
¿Por qué causan problemas los cálculos
biliares?
Cuando
los cálculos biliares se forman en el sistema biliar,
pueden ocasionar obstrucción en los conductos biliares,
los cuales normalmente drenan la bilis de la vesícula
biliar e hígado. Ocasionalmente, los cálculos
biliares también pueden obstaculizar el flujo de las
enzimas digestivas del páncreas, puesto que tanto los
conductos biliares como los pancreáticos drenan a través
de la misma abertura (llamada ampolla de Vater), la cual está sujeta
por un pequeño músculo circular (llamado esfínter
de Oddi). [Ver la figura 1 abajo]. El resultado de esto es
la inflamación del páncreas, que se conoce como
pancreatitis por cálculos biliares. El bloqueo
de los conductos biliares podría ocasionar síntomas
tales como dolor abdominal, náusea y vómito. Si
el conducto biliar permanece obstaculizado, la bilis no puede
drenar adecuadamente, y puede desarrollarse ictericia (coloración
amarilla en los ojos y piel) así como una infección
conocida como colangitis.
Figura 1: Anatomía del hígado,
conducto biliar (bile duct), conducto pancreático
(pancreas duct) y esfínter de Oddi (sphincter
of Oddi). Note que un cálculo puede impactar
contra el esfínter de Oddi y bloquear tanto los
conductos biliares como los pancreáticos.
¿Quién corre riesgo de tener cálculos
biliares?
Entre los factores de riesgo para desarrollar cálculos
de colesterol están: sexo femenino, mayor edad, obesidad,
niveles altos de colesterol, tratamiento con medicamentos
que contienen estrógeno, pérdida rápida
de peso, diabetes y embarazo. Los trastornos que conducen
a la destrucción de los glóbulos rojos, tales
como la anemia falciforme, se relacionan con el desarrollo
de cálculos pigmentarios o de bilirrubina. La
ocurrencia de los cálculos biliares varía ampliamente
entre los diferentes grupos étnicos. Por ejemplo,
los indios Pima y los hispanos presentan tasas altas de ocurrencia
comparado con los asiáticos, quienes en general tienen
una tasa muy baja.
¿Cuáles son los síntomas de
los cálculos biliares?
Los cálculos biliares que no ocasionan síntomas,
generalmente, no son fuente de problemas y no requieren de
más exámenes. Muchas veces se encuentran
cálculos biliares por accidente en una radiografía
o ultrasonido abdominal realizado por otras razones. A
menos que se presenten síntomas de dolor, náusea,
vómito o fiebre, no es necesario hacer más
exámenes ni realizar ninguna otra intervención. Los
síntomas surgen cuando un cálculo biliar bloquea
el flujo de bilis desde la vesícula biliar o los conductos
biliares. Cuando hay un cálculo biliar en el
conducto biliar, se trata de una coledocolitiasis que podría
ocasionar molestias constantes o periódicas. Por
lo general, el dolor de la coledocolitiasis se ubica en el
abdomen superior y puede irradiarse (sentirse en otra parte)
hacia el hombro derecho; además puede durar desde
varios minutos a horas, y puede presentarse con sudoración,
náusea, vómito. Las crisis de los cálculos
biliares pueden producir dolor en el pecho que podría
asemejarse a un ataque cardíaco. Si siente un
dolor nuevo y diferente a otros tipos de dolor, debe conversar
con un médico sobre los síntomas.
Una vesícula biliar inflamada (colecistitis), la
presencia de material infectado atrapado dentro del conducto
biliar común (colangitis), o un cálculo que
obstaculiza el flujo de salida de los jugos pancreáticos
(pancreatitis por cálculos biliares) pueden provocar
fiebre, escalofríos, fuerte dolor abdominal o ictericia. Las
personas que presenten estos problemas, deben someterse a
un examen médico urgente.
¿Cómo se diagnostican los cálculos
biliares?
Se sospecha un diagnóstico de cálculos biliares
cuando se presentan síntomas de dolor en el cuadrante
abdominal superior derecho, náusea o vómito. La
ubicación, duración y “características” (punzante,
que roe, tipo cólico) del dolor ayudan a determinar
la posibilidad de una enfermedad de cálculos biliares. Podría
también presentarse sensibilidad abdominal así como
elevación en los resultados de las pruebas de la función
hepática. El examen de ultrasonido abdominal
es un método rápido, sensible y relativamente
barato para detectar cálculos biliares en la vesícula
biliar o en el conducto biliar común. Este es
el examen que con más frecuencia se realiza.
¿Cuál es el tratamiento para los cálculos
biliares?
El tratamiento para los cálculos biliares que obstruyen
el conducto biliar común es la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) o una intervención
quirúrgica. La CPRE implica introducir una sonda
fina y flexible por la boca hasta llegar al duodeno, donde
se la utiliza para evaluar el conducto biliar común
o el conducto pancreático. Es posible utilizar
tubos diminutos e instrumentos para evaluar más a
fondo los conductos y extirpar los cálculos, si es
necesario. La cirugía de la vesícula
biliar podría realizarse cuando los cálculos
se encuentran en la vesícula misma, porque no es posible
extirparlos mediante la CPRE. Esta operación,
conocida como colecistectomía, comúnmente se
realiza mediante laparoscopía, proceso realizado bajo
anestesia general mediante el cual se inserta en el abdomen
otra sonda fina parecida a un endoscopio, a través
de varias incisiones pequeñas. Si no es posible
realizar la operación de la vesícula, podría
emplearse un medicamento llamado ursodiol para disolver los
cálculos biliares de colesterol, pero esto puede llevar
meses, y los cálculos se vuelven a presentar en muchos
pacientes al suspender el tratamiento.
¿Qué es la pancreatitis por cálculos
biliares?
La pancreatitis por cálculos biliares es una inflamación
del páncreas, resultado de la obstrucción del
conducto pancreático por un cálculo biliar. Esto
ocurre al nivel del esfínter de Oddi, un músculo
redondo ubicado en la abertura del conducto biliar hacia
el intestino delgado. Cuando un cálculo de la
vesícula biliar se desplaza por el conducto biliar
común y queda atrapado en el esfínter, bloquea
el flujo de salida de todo material proveniente del hígado
y páncreas. El resultado es la inflamación
del páncreas, la cual puede ser muy grave. La
pancreatitis por cálculos biliares puede ser una enfermedad
que conlleva peligro de muerte, y es necesario que un médico
examine de urgencia a la persona con cálculos biliares
que repentinamente presenta dolor abdominal fuerte.
¿Quién contrae pancreatitis por cálculos
biliares?
Los factores de riesgo para la pancreatitis por cálculos
biliares son similares a los descritos para la enfermedad
de cálculos biliares.
¿Cuáles son los síntomas de
la pancreatitis por cálculos biliares?
Los síntomas podrían ser similares a los arriba
explicados, bajo Cálculos biliares y enfermedad
de cálculos biliares. Además,
podría sentirse dolor en el abdomen superior izquierdo
o en la espalda, que generalmente aparece en forma repentina,
es muy fuerte, normalmente agudo o como una sensación
de que algo se aprieta, y con frecuencia viene acompañado
por náusea y vómito.
¿Cómo se diagnostica la pancreatitis
por cálculos biliares?
Los exámenes de sangre pueden identificar la inflamación
del páncreas (amilasa y lipasa) y pueden encontrar
pruebas de obstrucción del flujo de salida de la bilis
desde el hígado (ALT, AST, fosfatasa alcalina y bilirrubina). La
inflamación del páncreas se observa mejor con
una prueba radiológica (CT scan o CAT scan), la cual
también puede determinar la gravedad de la inflamación
pancreática. El CT scan no tiene tanta sutileza
como para identificar los cálculos biliares pequeños,
y por ello, podría requerirse un ultrasonido abdominal
en caso de considerarse que esa es la causa de la pancreatitis.
¿Cuál es el tratamiento para
la pancreatitis por cálculos biliares?
Al inicio, la pancreatitis se trata mejor evitando la ingesta
de cualquier tipo de líquido o sólido hasta
que la inflamación disminuya. Normalmente,
todo lo que se requiere es administrar líquidos por
vía intravenosa cuando la inflamación es moderada,
y los síntomas se resuelven dentro de pocos días. Una
inflamación grave, dolor persistente y fiebre sugieren
pancreatitis severa e inflamación continua. En
ese caso, se iniciará la administración de
nutrientes por vía intravenosa, si no es posible volver
a empezar la ingesta oral en aproximadamente 5 a 7 días. La
náusea grave y el vómito se tratan inicialmente
aliviando al estómago de los líquidos; por
ello se usa una sonda nasogástrica y se administran
medicamentos antiheméticos (contra la náusea). Las
terapias para el dolor podrían administrarse por vía
intravenosa hasta que pueda reiniciarse la ingesta de alimentos
y uso de tratamientos por vía oral. A veces,
es importante extirpar urgentemente un cálculo biliar
que ocasiona pancreatitis; y en otras ocasiones, podría
ser adecuado esperar entre 24 y 48 horas con valoraciones
regulares para asegurarse que la persona permanece estable. Los
cálculos biliares que causan la pancreatitis de cálculos
biliares podrían pasar y salir del conducto sin intervención
o podrían requerir una extirpación endoscópica
o quirúrgica. En los casos con infección
del tejido pancreático, ocurre la enfermedad conocida
como necrosis (tejido muerto) pancreática, y se podrían
usar antibióticos para controlar o prevenir la infección.
¿Qué es la disfunción del esfínter
de Oddi?
La disfunción del esfínter de Oddi (DEO) comprende
un complejo de síntomas de dolor abdominal superior
irregular que podría presentarse acompañado
por náusea y vómito. No se comprende
completamente a este trastorno aún. Se cree
que la causa es cicatrización o espasmo del
músculo del esfínter de Oddi, un músculo
circular de aproximadamente 1cm (1/2 pulgada) de longitud
y ubicado en el extremo inferior de los conductos biliar
y pancreático. La función de este músculo
es mantener cerrados los músculos del conducto biliar
y del conducto pancreático, para de esa manera prevenir
el reflujo de los contenidos intestinales hacia esos conductos. Si
este músculo sufre un espasmo o presenta cicatrices,
el drenaje de los conductos biliar y pancreático podría
comprometerse. La dilatación anormal del conducto
biliar y/o pancreático normalmente se relaciona con
aumento de los productos y enzimas del hígado, vesícula
biliar y páncreas, lo cual puede analizarse mediante
exámenes de sangre (pruebas hepáticas en suero
sanguíneo, amilasa, lipasa). El dolor podría
ser el resultado de la obstrucción de los conductos.
¿Quién padece DEO?
La disquinesia biliar podría desarrollarse después
de la extirpación de la vesícula biliar, y
por ello el nombre de síndrome post-colecistectomía.
¿Cuáles son los síntomas de
DEO?
Los síntomas podrían ser similares a aquellos
por los cuales inicialmente se extirpó la vesícula
biliar, e incluyen dolor abdominal, náusea y vómito. Los
síntomas pueden ser ocasionales o podrían aumentar
y disminuir. Las personas podrían perder peso
debido a la falta de apetito. Fiebre, escalofríos
y diarrea no son características de esta enfermedad. Si
los síntomas son graves y no responden al tratamiento
tradicional, se requeriría investigar más a
fondo.
¿Cómo se establece el diagnóstico
de DEO?
Es importante verificar que no se pasa por alto otras enfermedades
más graves antes de embarcarse en el diagnóstico
de disfunción del esfínter de Oddi. Por
lo tanto, será importante verificar que el paciente
no tenga cálculos en los conductos biliares, cáncer
del páncreas o de los conductos biliares, enfermedad
de úlcera péptica o enfermedad cardíaca
(mala circulación hacia el corazón, llamada “isquemia”,
o una “angina” que podría imitar esos
síntomas).
El diagnóstico de disfunción del esfínter
de Oddi puede evaluarse y confirmarse mediante un endoscopio
especial que permite colocar un catéter en los conductos
biliar y pancreático. Mediante la inyección
de sustancia de contraste a través del catéter,
junto con el uso de radiografías, el médico
obtiene fotografías de los conductos biliar y pancreático. Este
procedimiento que requiere de una sonda especial se conoce
como colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE), y puede ayudar a determinar la presencia de cálculos
biliares en la vesícula biliar o conducto biliar. En
el caso de cálculos en el conducto biliar, pueden
utilizarse instrumentos y procedimientos especiales (esfinterotomía
con extracción de cálculo) (ver figura 2, arriba)
mientras se realiza la CPRE para extirpar la mayor parte
de ellos. Es posible tomar mediciones de la fuerza
de contracción del músculo del esfínter
de Oddi mediante un tubo plástico especial que se
inserta dentro del conducto biliar o del conducto pancreático,
a nivel del músculo del esfínter de Oddi. Esto
se conoce como “manometría del esfínter
de Oddi” y se emplea para determinar si el músculo
presenta “disquinesia” o si se contrae normalmente. Se
confirma el diagnóstico de disquinesia biliar si el
músculo no se contrae en forma normal.
¿Cuál es el tratamiento para DEO?
En los pacientes con síntomas graves e intolerables,
podría cortarse el músculo del esfínter
con la sonda para la CPRE y un tubo plástico especial
con un alambre pequeño adherido a un lado (llamado “esfinterotomo”). Se
pasa este esfinterotomo a través del canal de la sonda
de CPRE y luego hacia el conducto biliar y/o conducto pancreático,
al nivel del músculo del esfínter. Después
se aplica una pequeña cantidad de corriente eléctrica
al alambre, el cual a su vez corta y cauteriza el músculo
abierto. Esto se denomina “esfinterotomía”,
procedimiento que sólo pueden realizar médicos
altamente experimentados y únicamente cuando los síntomas
son graves además de sin resolución. Aproximadamente
5 a 15 por ciento de pacientes sometidos a esta terapia podrían
presentar inflamación del páncreas (llamada “pancreatitis”)
como complicación, inmediatamente después del
procedimiento.
Exámenes utilizados para evaluar la enfermedad
de cálculos biliares:
- Ultrasonido: Este examen usa ondas de
sonido para examinar los conductos biliares, hígado
y páncreas. Es muy seguro. Con el ultrasonido,
sería factible visualizar cálculos en la
vesícula biliar o en los conductos biliares. Las
imágenes podrían tener interferencia en pacientes
muy obesos o en quienes ingirieron alimentos poco tiempo
antes del examen.
- Ultrasonido endoscópico: Este
dispositivo utiliza una sonda especial con una extensión
de ultrasonido en la punta. Se inserta la sonda por
la boca para examinar internamente los conductos biliares,
vesícula biliar y conductos pancreáticos.
. El uso del dispositivo para ultrasonido endoscópico
requiere entrenamiento especial y es útil para ubicar
cálculos en el conducto biliar que podrían
pasarse por alto con el ultrasonido normal. También
es útil para diagnosticar cáncer dentro del
páncreas o conductos biliares.
- Exploración por CT or CAT scan: Es útil
para diagnosticar cáncer dentro del hígado
o páncreas. Podría identificar cálculos
biliares pero no es tan eficaz como el ultrasonido. Este
es uno de los mejores exámenes para evaluar la gravedad
de la pancreatitis.
- CPRE: La CPRE (colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica) usa un tipo especial
de endoscopio que permite acceso a los conductos biliares
y pancreáticos. También permite realizar
terapias, tales como extirpar cálculos de los conductos
biliar o pancreático. Se pueden tomar mediciones
de la presión dentro del músculo del esfínter
de Oddi mediante una prueba adicional llamada manometría
del esfínter de Oddi (ver la sección sobre
disquinesia biliar). Esto se realiza simultáneamente
con el CPRE y es un examen especializado que requiere entrenamiento
especial para realizarlo.
- CPRM (MRI): Colangiopancreatografía
por resonancia magnética. Este examen utiliza
una máquina llamada IRM (Imágenes por resonancia
magnética - MRI). Es una prueba no invasora
que emplea software especial de computadora para crear
imágenes de los conductos biliar y pancreático,
similares a los obtenidos mediante la CPRE pero no requiere
realizar una endoscopía. Las anomalías
descubiertas en la CPRM serán luego evaluadas más
a profundidad o tratadas mediante CPRE o intervención
quirúrgica.
* El Dr. Silverman es Fellow del Colegio Americano de Gastroenterología.
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